Leave of Absence Request Form

Leave of Absence Request Form

This form will be routed to the Leaves Administration once it is submitted. A leave advisor will contact you within 2 business days.

You may be required to furnish certification in accordance with the University leave procedures to your designated leave coordinator, supervisor, or other responsible administrator.

Form may be completed by the employee’s personal representative or department if the employee is incapacitated.

Formulario de Solicitud de Permiso de Ausencia

Este formulario se enviará a Administración de hojas una vez que se envíe. Un asesor de licencias se comunicará con usted dentro de 2 días hábiles.

Es posible que se le solicite que proporcione una certificación de acuerdo con los procedimientos de licencia universitaria a su coordinador de licencia, supervisor u otro administrador responsable designado.

El formulario puede ser completado por el representante personal o el departamento del empleado si el empleado está incapacitado.

 

Request (pedido)
I am requesting my leave as (estoy solicitando mi licencia como)
(continuo)
(intermitente)
(horario de trabajo reducido)
I am requesting a leave for the following reason (solicito licencia por el siguiente motivo)
(el nacimiento de mi hijo y / o vincularse con el recién nacido)
(la colocación de un niño conmigo para adopción o cuidado de crianza y/o para establecer un vínculo con el niño recién colocado)
(mi propia condición de salud grave)
(para cuidar a mi cónyuge, padre o hijo (de 18 años o menos, o un niño mayor de 18 años con una discapacidad que no puede realizar las actividades de la vida diaria sin ayuda) que tiene una condición de salud grave)
(una exigencia calificada que surge del hecho de que mi cónyuge, padre o hijo es un miembro militar cubierto en servicio activo cubierto)
(para cuidar un servicio cubierto miembro con una lesión o enfermedad grave)
(no enlistado)
Caring For
Covered Military Member
I am the servicemember's
If you believe you require a leave for a reason that is not listed above, please provide more information: